Tratamentul artrozei articulațiilor genunchiului, tratamentul gonartrozei - Pentru a spune ușor, nu cea mai ușoară sarcină. Prin urmare, înainte de a începe lupta grea cu această boală, asigurați -vă că veți găsi un medic bun, examinați -l și faceți un plan de tratament cu el.
În niciun caz nu încercați să vă stabiliți un diagnostic pentru dvs.!
Cert este că leziunile articulației, asemănătoare cu arthroza, apar cu multe alte boli, iar persoanele cu conținut scăzut sunt foarte adesea greșite în determinarea diagnosticului. Este mai bine să nu economisiți timp și bani pentru consultare medicală, deoarece eroarea vă poate costa mult mai scump din toate punctele de vedere.
Dar acest lucru nu înseamnă că trebuie să credeți orbește orice medic și nu ar trebui să aprofundați esența recomandărilor sale, înțelegând mecanismul de acțiune al acelor medicamente care vă sunt prescrise. Pacientul ar trebui să înțeleagă sensul prescripțiilor medicale și să reprezinte de ce se efectuează anumite proceduri terapeutice.
Deci, cu tratamentul terapeutic al gonartrozei, este important să se combine o serie de măsuri terapeutice în așa fel încât să rezolve mai multe probleme simultan:
- eliminați durerea;
- îmbunătățiți nutriția cartilajului articular și accelerați restaurarea acestuia;
- activați circulația sângelui în articulația afectată;
- Reduceți presiunea asupra articulațiilor deteriorate ale oaselor și creșteți distanța dintre ele;
- întăriți mușchii care înconjoară articulația bolnavă;
- Creșterea mobilității comune.
Mai jos vom lua în considerare modul în care această sau această metodă de tratament vă ajută să vă atingeți obiectivele:
1. Medicamente anti -inflamatorii nesteroidale:
Medicamente anti -inflamatorii nonsteroidale -AINS: diclofenac, piroxics, ketoprofen, indometacină, butadion, meloxicam, vindecare, nimulide și derivații lor.
Cu artroză, medicamentele antiinflamatorii non -hormonale sunt utilizate în mod tradițional pentru a elimina durerea și inflamația articulației, deoarece pe fondul durerii severe este imposibil să începeți tratamentul normal. Doar prin eliminarea durerii acute cu medicamente antiinflamatorii, puteți merge ulterior, de exemplu, la masaj, gimnastică și acele proceduri fizioterapeutice care ar fi intolerabile din cauza durerii.
Cu toate acestea, este
La urma urmei, când durerea scade, se creează o impresie înșelătoare că a început o cură. Între timp, artroza continuă să progreseze: AINS elimină doar simptomele individuale ale bolii, dar nu o tratează.
Mai mult decât atât, în ultimii ani, au fost obținute date care indică efectele nocive ale utilizării prelungite a medicamentelor anti -inflamatorii nesteroide asupra sintezei proteoglicanilor. Moleculele proteoglican sunt responsabile pentru fluxul de apă în cartilaj, iar o încălcare a funcției lor duce la deshidratarea țesutului cartilajului. Drept urmare, cartilajul deja afectat de artroză începe să se prăbușească și mai repede. Astfel, pastilele pe care le ia pacientul pentru a reduce durerea în articulație pot accelera distrugerea acestei articulații.
În plus, folosind medicamente anti -inflamatorii non -steroide, trebuie să ne amintim că toate au contraindicații serioase și cu o utilizare prelungită poate da efecte secundare semnificative.
2. Chondroprotectors - glucozamină și condroitină sulfat:
Condroprotectoare - glucozamină și condroitină sulfat - Acestea sunt substanțe care alimentează țesutul cartilajului și restabilesc structura cartilajului deteriorat al articulațiilor.
Condroprotectorii sunt grupul cel mai util de medicamente pentru tratamentul artrozei.
Spre deosebire de medicamentele anti -inflamatorii nonsteroidale (AINS), condroprotectorii nu elimină atât de mult simptomele artrozei, cât „baza” bolii: utilizarea glucozaminei și a sulfatului de condroitină ajută la restabilirea suprafețelor „cartilajului”, îmbunătățirea producției de fluid articular și a normalizării proprietăților „lubrifiant”.
Un efect complex similar al condroprotectorilor asupra articulației le face indispensabile în tratamentul stadiului inițial de arttroză. Cu toate acestea, nu este necesar să exagerați aceste medicamente.
Condroprotectorii sunt puțin eficienți în a treia etapă a artrozei, când cartilajul este distrus aproape complet. La urma urmei, este imposibil să crești o nouă țesătură cartilaginoasă sau să returnezi fosta formă la oasele deformate ale genunchiului cu glucozamină și sulfat de condroitină.
Și la prima sau a doua etapă a gonartrozei, condroprotectorii acționează foarte lent și îmbunătățesc starea pacientului simultan. Pentru a obține un rezultat real, trebuie să suferiți cel puțin 2-3 cursuri de tratament cu aceste medicamente, care durează de obicei de la șase luni la un an și jumătate.
3. Unguente și creme terapeutice:
Unguentele și cremele terapeutice în niciun fel nu pot vindeca artroza articulațiilor genunchiului (chiar dacă publicitatea lor aprobă contrariul). Cu toate acestea, ei pot atenua starea pacientului și pot reduce durerea la un genunchi dureros. Și în acest sens, unguentele sunt uneori foarte utile.
Așadar, cu artroza articulației genunchiului care apare fără sinovită fără fenomene, recomand să încălzesc unguentele pacienților mei pentru a îmbunătăți circulația sângelui în articulație.
Pentru a face acest lucru, folosiți extract de fructe de ardei, etc. Unguentele enumerate provoacă de obicei o senzație de căldură plăcută și confort la pacient. Rareori dau efecte secundare.
Unguentele bazate pe substanțe anti -inflamatorii nonsteroidiene sunt utilizate în cazurile în care cursul gonartrozei este agravat de sinovită. Din păcate, ele acționează nu la fel de eficient cum ne -am dori - deoarece pielea trece nu mai mult de 5 - 7% din substanța activă, iar acest lucru nu este suficient pentru a dezvolta un efect antiinflamator complet.
4. Fonduri pentru comprese:
Compresele au un efect terapeutic ușor mare în comparație cu unguentele.
Dintre fondurile locale utilizate pe vremea noastră, după părerea mea, trei medicamente merită cea mai mare atenție: Dimexide, Bishophytus și Medical Bile.
Dimexid - Substanța chimică, lichid cu cristale incolore, are un efect anti -inflamator și analgezic bun. În același timp, spre deosebire de multe alte substanțe externe, dimexidul este într -adevăr capabil să pătrundă în barierele pielii. Adică, dimexidul aplicat pe piele este într -adevăr absorbit de organism și funcționează în interiorul său, reducând inflamația în centrul bolii. În plus, dimexidul are o proprietate absorbabilă și îmbunătățește metabolismul în domeniul aplicării, ceea ce îl face cel mai util în tratamentul artrozei, care apar cu prezența sinovitei.
Epistofit - Derivat de ulei, saramură extrasă în timpul forajului de puțuri de ulei. Și -a câștigat faima datorită focurilor, care au fost primii care au acordat atenție efectului său terapeutic cu artroză. În timp ce lucrau la puțurile de petrol din contact constant cu o saramură de ulei de la burghiu, au apărut noduli de arthrose pe mâinile lor. În viitor, s -a dovedit că epistofitul are un efect anti -inflamator și analgezic moderat și, de asemenea, acționează călduros, provocând o senzație de căldură plăcută.
Bilă medicală - Bilă naturală extrasă din bulele biliare ale vacilor sau ale porcilor. Bile are un efect absorbabil și de încălzire și este utilizat în aceleași cazuri ca și Bischophit, dar are unele contraindicații: nu poate fi utilizată pentru bolile pustulare ale pielii, boli inflamatorii ale ganglionilor și conductelor limfatice, stări febril cu o creștere a temperaturii corpului.
5. Injecții intraticulare (injecții în articulație):
Injecțiile intraticulare sunt adesea utilizate pentru a oferi îngrijiri de urgență pentru artroza articulației genunchiului. În multe cazuri, injecția intraticulară poate atenua cu adevărat starea pacientului. Dar, în același timp, injecțiile în articulație cu artroză se fac mult mai des decât este necesar. Este vorba despre această tendințe incorecte, în opinia mea, vreau să vorbesc mai detaliat.
Cel mai adesea, medicamentele hormonilor corticosteroizi sunt introduse în articulație: triamcinonă, betametazonă, hidrocortizon.
Corticosteroizii sunt buni prin faptul că suprimă rapid și eficient durerea și inflamația cu sinovită (edem și umflarea articulației). Este viteza cu care se realizează efectul terapeutic, acesta este motivul pentru care injecțiile cu corticosteroizi au câștigat o popularitate particulară în rândul medicilor.
Dar acest lucru a dus la faptul că injecțiile intra -articulare de hormoni au început să fie efectuate chiar și fără nevoie reală. De exemplu, m -am confruntat în mod repetat cu faptul că hormonii au fost introduși în articulația pacientului pentru un scop preventiv pentru a preveni dezvoltarea ulterioară a artrozei.
Cu toate acestea, problema este că doar artroza în sine corticosteroizi nu sunt tratate și nu pot fi tratate. Deci, nu pot preveni dezvoltarea artrozei! Corticosteroizii nu îmbunătățesc starea cartilajului articular, nu întărește țesutul osos și nu restabilește circulația normală a sângelui.
Tot ceea ce pot reduce reacția inflamatorie de răspuns a corpului la una sau alta leziuni în cavitatea articulațiilor. Prin urmare, nu are rost să folosiți injecții intra -articulare de medicamente hormonale ca metodă de tratament independent: acestea trebuie utilizate numai în terapia complexă a artrozei.
De exemplu, pacientul a detectat gonartroza din stadiul II cu o umflare a articulației din cauza acumulării de lichid în IT. Acumularea de lichid (sinovită) face dificilă efectuarea procedurilor medicale: terapie manuală, gimnastică, fizioterapie. Într -o astfel de situație, medicul efectuează o injecție intra -articulară a medicamentului hormonal pentru a elimina sinovita, iar într -o săptămână începe spre alte măsuri terapeutice active - aceasta este abordarea corectă.
Acum imaginați -vă o altă situație. Pacientul are, de asemenea, gonartroză în stadiul II, dar fără acumularea de edem lichid și articular. Este necesar să introduceți corticosteroizi în articulație în acest caz? Desigur, nu. Nu există inflamație - nu există un „punct de expunere” pentru hormonii corticosteroizi.
Dar chiar dacă introducerea intra -articulară a corticosteroizilor este într -adevăr necesară, trebuie respectate o serie de reguli. În primul rând, este Cert este că medicamentul introdus va „funcționa” în vigoare imediat, iar medicul va putea evalua în sfârșit efectul procedurii imediat după 10 - 14 zile.
De asemenea, trebuie să știți că, de obicei, prima injecție de corticosteroizi aduce mai multă ușurare decât cele ulterioare. Și dacă prima administrare intra -articulară a medicamentului nu a dat rezultatul, este puțin probabil să dea a doua sau a treia introducere a aceluiași medicament în același loc. În cazul ineficienței primei injecții intra -articulare, trebuie să schimbați medicamentul, fie dacă schimbarea medicamentului nu a ajutat, mai precis, să aleagă locul de injecție.
Dacă chiar și după aceea, introducerea unui corticosteroid în articulație nu a dat rezultatul dorit, este mai bine să abandonați însăși ideea de a trata această articulație cu medicamente hormonale. Mai mult decât atât, injecția de hormoni în aceeași articulație este de peste patru până la cinci ori în general, este extrem de nedorită diferit diferit de probabilitatea efectelor secundare.
Din păcate, în practică, trebuie să vă confruntați cu „determinarea” excesivă a medicilor care, din nou și din nou, introduc corticosteroizi în aceeași articulație, fără a obține cel puțin efectul minim cu primele trei injecții. Două astfel de cazuri m -au lovit mai mult decât altele.
Unul dintre pacienți a făcut „doar” zece injecții ale unui Kenalog, în timp ce procedura a fost efectuată zilnic, chiar și fără o pauză de zece zile necesară pentru a evalua rezultatele injecției. Și cel de -al doilea pacient a fost introdus în hormonii din interiorul articulațiilor genunchiului, observând intervalul (deși doar 3 până la 5 zile), dar, în același timp, bietul coleg a primit douăzeci până la douăzeci de injecții de corticosteroizi într -o singură articulație pentru cursul tratamentului!
S -ar părea că doctorul „a mers prea departe” puțin - este în regulă. Poate fi vreun rău din cauza unui astfel de tratament? Se dovedește, poate!
În primul rând, cu fiecare injecție, articulația, deși ușor, este rănită de un ac. În al doilea rând, cu injecția intra-articulară, există întotdeauna un anumit risc de infecție în articulație. În al treilea rând, Introducerea frecventă a hormonilor provoacă o încălcare a structurii articulațiilor articulației și a mușchilor înconjurători, provocând articulații relative de „în descompunere”.
Și cel mai important, injecțiile frecvente de corticosteroizi agravează starea acelor pacienți la care leziunile articulare sunt combinate cu diabetul zaharat, tensiunea arterială ridicată, obezitate, insuficiență renală, ulcerul stomacului sau intestinelor, tuberculoză, infecții purulente și boli mintale. Chiar și introduși exclusiv în cavitatea articulară, corticosteroizii afectează întregul corp și pot agrava cursul acestor boli.
Este mult mai util administrarea medicamentelor cu acid hialuronic în articulația genunchiului afectat de arttroză (un alt nume pentru acidul hialuronic - hialuronat de sodiu). Au apărut la vânzare în urmă cu aproximativ 15 ani.
Preparatele de acid hialuronic (hialuronat de sodiu) sunt, de asemenea, numite „proteze lichide” sau „implanturi lichide”, deoarece acționează asupra articulației ca un lichid sinovial sănătos - adică ca o „lubrifiere naturală”.
Preparatele cu acid hialuronic sunt medicamente foarte utile și eficiente: hialuronatul de sodiu formează un film de protecție pe cartilajul deteriorat, protejând țesutul cartilajului de distrugerea ulterioară și îmbunătățirea alunecării suprafețelor de cartilaj de contact.
În plus, preparatele de acid hialuronic pătrund în adâncurile cartilajului, îmbunătățindu -i elasticitatea și elasticitatea. Datorită hialuronidazei, „uscat” și subțire cu artroză, cartilajul își restabilește proprietățile de absorbing de șoc. Ca urmare a slăbirii supraîncărcării mecanice, durerea în articulația genunchiului bolnav scade și mobilitatea acesteia crește.
În același timp, articulațiile administrate corect în cavitatea articulară, preparatele cu acid hialuronic practic nu dau efecte secundare.
Tratamentul cu preparate de acid hialuronic se realizează la cursuri: în total, 3-4 injecții sunt necesare pentru cursul tratamentului la fiecare genunchi dureros, intervalul dintre injecții este de obicei de la 7 la 14 zile. Dacă este necesar, cursul se repetă în șase luni sau un an.
Din punctul meu de vedere, principalul și singurul dezavantaj grav al medicamentelor cu acid hialuronic este prețul lor ridicat. Deci, în 2020, acidul hialuronic este reprezentat pe piața noastră în principalele medicamente la import.
Dar revenind la problema economiilor, vreau să notez că, în ciuda costului relativ ridicat al preparatelor cu acid hialuronic, utilizarea lor a permis literalmente mulți pacienți de la cei care înainte, înainte de aceste medicamente, ar trebui cu siguranță să fie operat.
Și având în vedere costul operației pe articulații, se dovedește că utilizarea în timp util a acidului hialuronic (chiar și timp de câțiva ani) în orice caz și, în orice sens, costă pacientul mult mai ieftin decât chirurgia pentru endoprotetica articulației genunchiului. Desigur, cu condiția ca medicul să efectueze astfel de injecții deține tehnica de introducere.
Este important să știm: preparatele de acid hialuronic sunt distruse instantaneu în acea articulație în care sunt în curs de desfășurare procese inflamatorii pronunțate. Prin urmare, este practic inutil să le introducem acelor pacienți la care gonartroza se desfășoară pe fondul stadiului activ al artrită. Dar este util să le utilizați cu remisiune persistentă a artritei pentru a trata fenomenele gonartrozei secundare.
Cu gonartroza primară, trebuie să acordați atenție și astfel de momente. De exemplu, dacă articulația pacientului „izbucnește” de la acumularea de exces, lichid patologic, are sens să „stingem” mai întâi fenomenele sinovitei (inflamație) și să eliminați lichidul patologic excesiv cu ajutorul unei injecții intra -articulare precedente de hormoni sau luând medicamente anti -inflamatorii nonsteroidali. Și numai atunci pentru a introduce acid hialuronic în articulație, eliberat de elemente inflamatorii.
În plus față de hormonii corticosteroizi și preparatele de acid hialuronic, încearcă să introducă diverși condroprotectori în articulație.
Dar aceste medicamente sunt de multe ori inferioare în eficiența medicamentelor cu acid hialuronic. Ei ajută de la puterea de 50% la pacienți și ghicesc dacă efectul utilizării lor sau nu, este imposibil în avans. În plus, cursul tratamentului necesită 5 până la 20 de injecții în articulație, care, așa cum am spus, este plin de posibile vătămări ale articulației și diverse complicații.
6. Terapie manuală și fizioterapie:
Terapia manuală pentru gonartroza etapei I și II dă adesea un rezultat mare. Uneori, mai multe proceduri sunt suficiente pentru ca pacientul să simtă alinare semnificativă. Terapia manuală deosebit de bine a articulațiilor aleatorii ajută, dacă o combinați cu extensia articulațiilor, aportul de condroprotectori și injecții intraarticulare ale punctului.
O astfel de combinație de proceduri terapeutice, din punctul meu de vedere, este mult mai eficientă decât numeroasele măsuri fizioterapeutice propuse în orice clinică. Voi da un exemplu din practică.
Cazul din practica medicului.
La recepție a venit la recepție o femeie de 47 de ani cu artroză a articulației genunchiului drept al etapei II. Până la întâlnirea noastră, ea a fost bolnavă de 5 ani. Over the years, the woman managed to experience all possible methods of physiotherapy that can be proposed in our district clinics: laser, magnetotherapy, ultrasound, phonophoresis, etc. Despite all the efforts of physiotherapists, the patient's condition of the patient continued to deteriorate - and this is natural, since, let's say, chondroprotectors were appointed to the woman only once, only once, a woman was appointed to a woman, only once, a Femeia a fost numită. Curs scurt.
Complet disperată, femeia a decis măsuri extreme - a urmat un curs de tratament cu țigarete cauterizante din viermi în conformitate cu metodologia orientală. Drept urmare, genunchiul a fost acoperit cu cicatrici de la Burns, dar nu s -a mișcat mai bine. Da, și a fost puțin probabil să pot, în ciuda respectului meu pentru medicina estică, am înțeles că cauterizarea de viermi nu poate elimina deformările osoase și nu poate crește distanța dintre oasele articulate la genunchi.
După ce femeia nu a ajutat numeroasele proceduri fizioterapeutice și chiar cauterizare în țigările de viermi, practic a fost aproape de acord cu tratamentul chirurgical. Dar apoi ea încă s -a răzgândit și a decis să încerc metoda complexă pe care mi -am propus -o.
Prima sesiune de tratament a trecut, după cum spun ei, „cu un creă” - am reușit să „stârnim” doar articulația cu ajutorul mobilizării manuale puțin. Prin urmare, am programat următoarea sesiune după pregătirea preliminară: în termen de 3 săptămâni, femeia a luat condroprotectoare, a făcut auto -masaj și comprese cu dimexid. După 3 săptămâni, am început din nou cu mobilizarea articulației și apoi am făcut o repoziție („reducere”) a articulației folosind manipularea manuală. A fost un clic și dintr -o dată articulația a început să se miște mult mai ușor și mai gratuit. Femeia a simțit o ușurare clară.
În următoarele două sesiuni folosind mobilizarea, am rezolvat îmbunătățirea obținută, după care am stabilit succesul a două injecții intra -articulare ale punctului. Și după o lună și jumătate de la începutul tratamentului nostru nu foarte intens (până la urmă, aveam nevoie de doar șase întâlniri), femeia a fost în sfârșit capabilă să arunce bagheta care s -a plictisit de ea și a început să se miște destul de liber.
Au trecut doi ani de atunci. De două ori pe an, pacientul ia condroprotectoare într -un curs scurt și, ocazional, vine la tehnica mea de control, unde sunt fericit să notez că starea genunchiului este mai bună de la an la an. Și acum, chiar și prima etapă de arttroză ar fi foarte dificil de presupus - articulația genunchiului pacientului a fost restabilită aproape complet.
Astfel, doar șase sesiuni de tratament (terapie manuală plus injecții intra -perveilance de Orenil) în combinație cu cursul condroprotectorilor au fost mai eficiente decât cinci ani de fizioterapie.
Din această poveste (și în niciun caz singurul ca acesta) devine clar de ce consider că fizioterapia este importantă, dar doar o parte suplimentară a programului medical pentru gonartroză. În acest sens, îmi place terapia cu laser, tratamentul termic (ozokerit, terapie cu parafină, noroi terapeutic) și în special crioterapie (tratament cu răcire locală).
7. Dieta:
Dieta cu artroză este, de asemenea, foarte importantă.
8. Folosind trestie:
Pe baza bățului când se plimbă, pacienții cu artroză a articulațiilor genunchiului îi ajută serios la tratamentul lor, deoarece stick -ul ia 30 - 40% din sarcina destinată articulației.
Este important să alegeți un băț în funcție de înălțimea dvs. Pentru a face acest lucru, stați drept, coborâți mâinile și măsurați distanța de la încheietura mâinii (dar nu de la vârful degetelor!) La podea. Este o astfel de lungime încât ar trebui să existe un baston. Când cumpărați o baghetă, acordați atenție sfârșitului său - ar trebui să fie echipat cu o duză de cauciuc. Un astfel de băț este amortizat și nu alunecă atunci când se sprijină pe el.
Amintiți -vă că dacă piciorul stâng doare, atunci bățul ar trebui să fie ținut în mâna dreaptă și invers. Făcând un pas de către pacient cu un picior, transferați o parte din greutatea corporală într -un băț.
9. Gimnastică terapeutică:
Cel mai important tratament pentru artroza articulațiilor genunchiului este gimnastica terapeutică specială. Aproape nicio persoană care are o gonartroză nu poate obține o îmbunătățire reală a statului fără gimnastică terapeutică.
La urma urmei, este imposibil să se întărească mușchii, să „pompeze” vasele de sânge și să activezi fluxul de sânge atât cât se poate realiza folosind exerciții speciale.
În același timp, gimnastica medicului este aproape singura metodă de tratament care nu necesită costuri financiare pentru achiziționarea de echipamente sau medicamente. Tot ce are nevoie de pacient este de doi metri pătrați de spațiu liber în cameră și un covor sau o pătură aruncată pe podea.
Nu mai este nimic care să consulte un specialist în gimnastică și dorința pacientului însuși de a face această gimnastică. Adevărat, doar cu o astfel de dorință, majoritatea bolnavilor nu ard. Aproape fiecare pacient, în care dezvăluie artroză, trebuie să conving literalmente exercițiile de fizioterapie. Și este cel mai adesea posibil să convingem o persoană doar atunci când vine vorba de inevitabilitatea intervenției chirurgicale.
A doua problemă „gimnastică” este aceea că chiar și acei pacienți care sunt configurați pentru exerciții de fizioterapie nu pot găsi adesea seturile de exerciții necesare. Desigur, există broșuri pentru pacienții cu artroză la vânzare, dar competența mai multor autori este îndoielnică - până la urmă, unii dintre ei nu au o educație medicală.
Deci, astfel de „profesori” nu înțeleg întotdeauna sensul exercițiilor individuale și mecanismul acțiunii lor asupra articulațiilor dureroase. Adesea, complexele gimnastice corespund pur și simplu fără gândire dintr -o broșură la alta. În același timp, există astfel de recomandări în ele, încât este corect să vă apucați capul!
De exemplu, multe broșuri prescriu pacientul cu artroză a articulațiilor genunchiului „pentru a efectua cel puțin 100 de ghemuțe pe zi și a merge cât mai mult posibil”.
Adesea, pacienții urmează astfel de sfaturi, fără a se consulta anterior cu un medic, și apoi a perplex sincer de ce s -au agravat. Ei bine, voi încerca să explic de ce starea articulațiilor bolnave din astfel de exerciții, de regulă, se agravează doar.
Să ne imaginăm articulația ca un rulment. Deteriorată de artroză, articulația dureroasă și -a pierdut deja forma ideală. Suprafața „rulmentului” (sau cartilajului) a încetat să fie netedă. Mai mult decât atât, pe ea au apărut fisuri, găuri și „burrs”. În plus, lubrifierea din sferă s -a îngroșat și uscat, în mod clar nu a fost suficient.